Полный разбор страхового случая в полисах по уходу: шесть повседневных действий, сколько их требуется, что считается «не способен выполнять», что такое психическая немощь и почему два полиса с похожим названием могут существенно различаться.
Всё начинается и заканчивается определением
В иске по уходу страховая компания задаёт единственный вопрос: наступило ли определение, записанное в полисе. Не насколько тяжела болезнь, не насколько тяжело семье и не что решил «Битуах Леуми».
Поэтому семья, подающая иск, не прочитав определение, действует вслепую. Она может подробнейшим образом описать области, которые не имеют значения, и упустить именно то, что оценивается.
Эта страница разбирает определение на составляющие, чтобы вы точно знали, что искать и что нужно показать.
Первый путь: шесть повседневных действий
Большинство полисов в Израиле опирается на перечень из шести базовых действий. Определение устанавливает, сколько из них застрахованный должен быть не в состоянии выполнять, — чаще всего три, но бывает по-разному. Именно здесь точная формулировка в полисе критична.
Наряду с шестью действиями отдельно оценивается потребность в присмотре. Тот, кто технически способен выполнять действия, но небезопасен в одиночку из-за снижения когнитивных функций, может подпасть под определение по пути психической немощи.
- Вставание и укладывание — переходы между кроватью, стулом и креслом-коляской
- Одевание и раздевание — включая пуговицы, молнии, носки и обувь
- Мытьё — вход и выход из душа или ванны, мытьё тела и вытирание
- Приём пищи и питьё — донесение приготовленной еды из тарелки до рта и глотание
- Контроль — контроль мочеиспускания и стула и необходимый при недержании уход
- Передвижение — способность перемещаться с места на место внутри дома
«Не способен выполнять» — формулировка, которая решает
Именно на этом пункте дела выигрываются или проигрываются, и он скрыт в формулировке. Одни полисы требуют, чтобы застрахованный вовсе не мог выполнять действие. Другие довольствуются потребностью в существенной помощи другого человека. Третьи признают потребность в присмотре во время выполнения действия.
Разница драматична. Тот, кто моется сам, но лишь пока другой человек ждёт за дверью, соответствует одним определениям и не соответствует другим. Тот, кто одевается сам, но кому раскладывают одежду и помогают с носками, — то же самое.
Поэтому, прежде чем писать функциональное описание, прочитайте точную формулировку и убедитесь, что описание ей отвечает. Формулировка «справляется с помощью» в строгом полисе может быть прочитана как самостоятельность.
Второй путь: психическая немощь
Почти в каждом полисе по уходу есть дополнительный путь, который вовсе не требует неспособности выполнять физические действия. Он относится к состоянию снижения когнитивных функций, требующему присмотра.
Определение различается между полисами, но обычно речь идёт о нарушении когнитивной способности — ориентации, узнавания, суждения — на уровне, требующем присмотра другого человека большую часть суток.
Об этом пути часто забывают. Семьи, ухаживающие за человеком с деменцией, сосредотачиваются на попытках доказать физическую неспособность, тогда как когнитивный путь подходит их ситуации гораздо больше.
Достаточно одного пути
Важный момент, который упускают: в большинстве полисов достаточно соответствовать одному из двух путей. Оба не нужны.
Практический вывод: стоит рассмотреть оба и выбрать тот, где положение сильнее, — либо описать оба, если оба применимы.
Если в иске отказали по одному пути, стоит проверить, рассматривался ли второй вообще. Бывают случаи, когда семья представила только физическую сторону, а когнитивная — которая была сильнее — вовсе не упоминалась.
Почему два похожих полиса не идентичны
Название продукта ничего не говорит об условиях. Два полиса, проданных одной компанией под одним названием с разницей в пять лет, могут существенно различаться в определении.
Кроме того, регуляторные изменения за годы повлияли на формулировки определений в новых полисах. Старый полис может быть сформулирован совершенно иначе и порой более выгодно.
Поэтому не полагайтесь на слова родственника или соседа и не полагайтесь на общее изложение в сети — включая эту страницу. Обязывающим является только документ, относящийся к застрахованному.
Вопросы и ответы
Сколько действий нужно быть не в состоянии выполнять, чтобы считаться нуждающимся в уходе?
Число установлено в полисе и не является единым. Многие полисы требуют неспособности выполнять три из шести действий, но следовать нужно формулировке в документе, относящемся к застрахованному.
Что считается «не способен выполнять»?
Это зависит от формулировки. Одни полисы требуют полной неспособности, другие довольствуются потребностью в существенной помощи другого человека, третьи признают потребность в присмотре во время выполнения действия.
Что такое психическая немощь в страховом определении?
Состояние снижения когнитивных функций — ориентации, узнавания, суждения — на уровне, требующем присмотра другого человека. Это отдельный путь, который не требует неспособности выполнять физические действия.
Нужно ли соответствовать обоим путям?
В большинстве полисов достаточно одного. Стоит рассмотреть оба и сосредоточиться на том, где положение сильнее, либо описать оба, если применимы оба.
Два полиса с одинаковым названием — одинаковые условия?
Не обязательно. Полисы, проданные под одним названием в разные периоды, могут существенно различаться в определении, в том числе из-за регуляторных изменений за прошедшие годы.
Официальные источники для проверки
Это общая информация, которая не заменяет индивидуальную медицинскую, юридическую или страховую консультацию. Право на выплату определяется документами и правилами, применимыми к конкретному случаю.
